中药也会伤肝？风湿免疫科医生带你读懂药物性肝损伤

风湿免疫病患者常常需要长期用药，不少病友会选择中药、偏方、养生茶饮辅助调理。但很多人不知道，部分中草药存在潜在肝损伤风险。临床上经常遇到因自行服用草药、偏方出现药物性肝损伤（DILI），甚至发生肝窦阻塞综合征等严重急症的患者。今天我们梳理临床常见具有肝损伤风险的中药，帮大家安全用好中医药。

一、吡咯里西啶类生物碱（PAs）：警惕凶险的肝窦阻塞综合征（HVOD）

吡咯里西啶类生物碱（PAs）是一类非常值得警惕的植物毒素，它最特征的损伤不是普通肝炎，而是肝窦阻塞综合征（HVOD）。毒素经肝脏代谢后生成吡咯代谢产物，不可逆破坏肝小静脉内皮；无论是短期大量摄入，还是长期少量蓄积都可以发病；酒精会显著放大毒性，草药泡酒属于高危行为。 病理表现为肝小静脉内皮水肿闭塞、肝脏淤血、肝细胞出血坏死，和普通药物性肝炎、免疫检查点抑制剂相关肝损伤病理完全不同，重症可出现腹水、肝衰竭。

1. 药典收录、临床常用的含 PAs 中药

菊科

· 千里光：含阿多尼弗林碱、千里光宁，常见中成药千柏鼻炎片含有该药，现行药典已经设置 PAs 限量检查。

· 款冬花：含有千里光宁、肾形千里光碱，广泛用于止咳中成药，如橘红丸、川贝雪梨膏。

· 佩兰：泽兰属药材，化湿和中常用饮片，含有 supinine 等 PAs。

· 野马追、返魂草（紫菀替代品）：橐吾属，民间止咳草药，PAs 含量较高。

· 一点红：千里光族植物，民间常用于清热，部分地区当作野菜、凉茶原料。

紫草科（绝大多数属普遍含有 PAs）

· 紫草（软紫草、内蒙紫草、滇紫草）：常用于凉血解毒，外用软膏、内服汤剂均存在 PAs 暴露风险。

豆科

· 野百合（农吉利 / 猪屎豆）：民间用于抗肿瘤的草药，PAs 毒性极强，极易诱发重症肝窦阻塞综合征。

2. 民间高风险草药（非药典主流，肝损伤高发，务必重点警惕）

菊科菊三七属：国内 HVOD 最高发的草药类别 土三七（菊三七）：千万不要和文山三七混淆！ 泡酒、打粉吞服风险最高，是国内导致肝窦阻塞综合征排名第一的草药。 同属高危食用野菜：红凤菜（紫背菜）、白子菜、白凤菜，华南地区常当作野菜，长期食用会造成毒素蓄积。

菊科千里光 / 橐吾属民间草药：狗舌草、蜂斗菜、全缘橐吾、复序橐吾（东北山紫菀）、野茼蒿（革命菜）。

3. 紫草科地方草药：天芥菜、琉璃草、麦家公（田紫草）、聚合草（既可做饲料，也有人当做野菜），全株 PAs 浓度很高。

小众含 PAs 药用植物

兰科：羊耳蒜（民间草药）；菊科泽兰属：泽兰（和佩兰不是同一药材，含微量 PAs）。

临床快速鉴别问诊要点

· 极易诱发重症 HVOD：土三七、野百合

· 正规处方可见：千里光、款冬花、佩兰、紫草

· 野菜、养生茶高危品种：红凤菜、一点红、琉璃草

· 药材混淆坑：土三七≠三七；山紫菀（橐吾）≠正品紫菀（无 PAs 毒性）

安全用药建议

含 PAs 中药禁止长期连续服用，疗程一般建议不超过 2 周； 严禁泡酒、长期打粉吞服，土三七尤其危险； 肝功能异常、肝硬化、孕妇、儿童尽量避免使用； 若确需使用，需要定期复查肝功能、肝脏超声，排查肝淤血、肝窦扩张。

二、除 PAs 外，其他常见致肝损伤的中药成分

风湿免疫病友常会用到补益、祛风湿、解毒类中药，下面几类毒性成分在临床药物性肝损伤中也十分常见。

1. 蒽醌类：何首乌相关肝损伤最具代表性

毒性成分：大黄素、大黄酸、芦荟大黄素、大黄酚 代表中药：生何首乌（风险最高）；炮制不到位的制首乌依旧存在风险；大黄、虎杖、决明子、芦荟、番泻叶。

特点：属于特异质型肝损伤，部分人常规剂量就会发病，以肝细胞型或混合型损伤为主，严重可进展肝衰竭。

· 损伤机制：损伤肝细胞线粒体、诱发氧化应激、促进肝细胞凋亡；长期大量服用可造成慢性肝脂肪变性、肝纤维化。

· 病理：肝小叶中央区肝细胞气球样变、点灶状坏死，可伴轻度毛细胆管胆栓；不会造成肝小静脉闭塞，可以和 PAs 类损伤区分。

· 临床表现：潜伏期数周，转氨酶显著升高，部分患者伴随胆红素上升。

2. 萜类 / 二萜内酯类：容易出现急性肝细胞大片坏死

川楝素（呋喃三萜）：川楝子、苦楝皮 剂量依赖性固有型肝损伤，破坏肝细胞线粒体膜，引发急性中毒性肝炎；病理可见全小叶肝细胞大片坏死、肝细胞浊肿。

黄独素 B：黄药子 公认强肝毒性中药，抑制肝细胞 ATP 合成，线粒体受损；长期服用可发展慢性肝纤维化、肝硬化；病理可见肝细胞脂肪变性、嗜酸变性、融合坏死。

雷公藤甲素 / 红素：雷公藤、昆明山海棠 风湿免疫科非常常用的药物！同时具备二萜、生物碱复合毒性，氧化应激联合免疫介导损伤，除肝损伤之外，还有肾脏、生殖系统毒性；病理可见肝细胞弥漫炎症、脂肪变性，可合并界面性肝炎。

科室提醒：雷公藤是治疗类风湿关节炎、肾病等的有效药物，但必须在医生监控下使用，定期监测肝功、血常规。

其他萜类：艾叶、苍术、柴胡皂苷 D，大剂量、长期使用可出现肝酶升高，多为轻度肝细胞损伤。

3. 毒蛋白类：短期大量服用可致急性重症肝坏死

毒性成分：植物毒蛋白 代表药材：苍耳子、蓖麻子、望江南子、相思豆。

· 苍耳子：生用、没有去刺炒制风险极大；毒蛋白抑制肝细胞蛋白合成，造成广泛点灶坏死。

· 蓖麻子：毒性剧烈，单次大量摄入即可急性肝坏死、多器官衰竭。 病理多表现肝细胞广泛变性、出血坏死，部分伴随胆汁淤积。

4. 水解鞣质类：多见于长期内服、茶饮

毒性成分：没食子鞣质、逆没食子鞣质 药材：五倍子、石榴皮、诃子。 水解产物直接损伤肝实质；长期大量内服或者泡茶饮用，可出现肝小叶中央坏死、慢性肝损伤。

5. 其他生物碱类（非 PAs）

· 苦参碱 / 氧化苦参碱（山豆根、苦豆子）：脂质过氧化，肝细胞炎症坏死，过量服用转氨酶急剧升高。

· 乌头碱类（川乌、草乌、附子）：以心脏毒性为主，大剂量同时合并肝损伤。

· 马兜铃酸（广防己、关木通国内已经禁用，但仍有偏方混用风险）：肝肾同时受损，形成 DNA 加合物，存在慢性纤维化、肿瘤风险。

6. 苯丙素类（呋喃香豆素、挥发油）

· 补骨脂素（补骨脂）：特异质混合型肝损伤，可以出现胆汁淤积，长期使用监测肝功能。

· 黄樟醚（细辛、肉豆蔻）：大剂量下挥发油代谢产物损伤肝细胞，多为轻度肝细胞损伤。

7. 矿物类中药：重金属蓄积性肝损伤

· 含汞：朱砂、轻粉、红粉。汞结合肝细胞巯基酶，长期服用安神类含朱砂制剂，可出现肝细胞浊肿、局灶坏死。

· 含砷：雄黄、砒石、代赭石；原浆毒损伤线粒体，肝脂肪变性坏死，合并肝肾损害。

· 含铅：铅丹、密陀僧；慢性蓄积中毒，肝间质纤维化。

8. 动物类中药

· 鱼胆：鲤科鱼类鱼胆毒素，同时造成肾小管、肝细胞坏死，诱发急性肝肾衰竭。

· 斑蝥：斑蝥素损伤肝细胞、胆管上皮，混合型肝损伤。

· 蜈蚣、蟾酥：可诱发溶血以及肝细胞炎症损伤。

三、一张表快速区分不同类型中药肝损伤（临床实用）

四、风湿免疫病友必读：中药肝损伤的高危场景（参考 2023 中国 DILI 指南）

中药肝损伤分为两大类，大家要分清：

1. 固有型毒性：川楝子、苍耳子、黄药子、鱼胆。剂量依赖性，任何人超量服用都会出现肝损伤。

2. 特异质毒性：生何首乌、补骨脂、小柴胡汤。和个人基因代谢多态性相关，常规剂量仅易感人群发病，临床上很容易被误诊为自身免疫性肝炎。

这些行为是肝损伤高风险，风湿免疫病友一定要避开：

1. 自行泡制药酒服用（土三七、生首乌最常见）；

2. 长期不间断用草药、野菜做代茶饮；

3. 使用未经规范炮制的民间偏方药材；

4. 多种具有潜在肝损伤风险的中药叠加使用；

5. 本身合并脂肪肝、病毒性肝炎等基础肝病，再自行加服偏方。

结尾小结

中医药是治疗风湿免疫病的重要武器，但“中药无毒” 是误区。

不盲目服用偏方、野菜、自制药酒；

不要自行叠加多种草药；

在正规医师指导下用药，必要时定期复查肝功能。

一旦服药后出现乏力、食欲差、皮肤眼白发黄、尿色加深、腹胀腹水，要及时就诊排查药物性肝损伤。

作者：高冠民，郑州大学第一附属医院风湿免疫科副主任，河南省医师协会风湿免疫科医师分会主任委员，河南省中西医结合学会风湿病分会副主任委员，郑州市中西医结合学会风湿免疫分会主任委员

（来源：科普中国）

值班编辑 吴蕾