长江网讯
当前我市“看病难、看病贵”已成为人民群众就医就诊中反映较为集中的突出问题。所谓看病的难与贵是由多方面因素造成的。
一、“看病难、看病贵”成因分析（一）看病难1、卫生资源配置不合理，我市大部分卫生资源集中在中心城区和大医院。中心城区居民享受着80％的医疗卫生服务资源，而远城区及农村居民却仅能享受不到20％的医疗卫生资源。在中心城区，优势医疗资源又集中在三甲医院。一家拥有1200张床位的三甲医院，年门诊人数151.34万，病床利用率为109.3％，已经不堪重负；而二甲医院（区级医院）的床位利用率只有30 40％，医疗技术发展缓慢，人才流失严重，又造成病员流失；且负责多发病、常见病的社区卫生服务中心，更是举步维艰，加上种种政策的限制，一般年门诊人数均不到2万人。
2、医保实行“低水平、广覆盖”政策，“低水平”含义模糊不清，政策取向不明，实行“低水平”的机制可以说基本没有建立。按政策理解，“低水平”应该给消费者（患者）提供“烧饼”（基本医疗服务），但消费者（患者）却都涌进了提供“披萨”（高水平医疗服务）的饼店（三甲医院）。承担“低水平”的社区卫生服务站（中心），在医保规定用药中仅限于甲类药品（313种），能在市场上购买到的不过200余种；若需要使用乙类药品，就要自费，根本满足不了一般病患者的求治需要。要她提供“烧饼”可谓“巧妇难为无米之炊”！医保政策与医疗机构两极分化（即向高水平发展趋势和在“低水平”运行）之间都存在矛盾，失去了政策调节功能；以及医保运行机制的缺憾，造成医院与医保执行部门之间的摩擦，最终殃及的还是患者，是看病难的重要因素。
因此，看病难，难在农村看病难：城市里，“找好医院难；找技术精湛的好医生、好专家或名专家难；找医德高尚、服务优良的白衣天使更难”（某医院院长语）。看病难更难在，医疗价格高、药品价格高，病员经济负担重所导致的看病难！也就是由贵致难。
（二）'看病贵看病贵的成因复杂多样。
1、公立（国有）医院定性问题。
打个比方，进了公立医院是上了“公交车”还是上了“的士”？
老百姓认为是上了“公交车”但出的是“的士”的钱。对公立医院有明确的定性：“非营利性国有医院”。那么，既然要实现非营利性，就必须解决由谁来供养的问题。由国家供养，医院完全可以做到不营利；否则，医院就必定是由患者来供养。由患者供养医院，医院的趋利经营不言而喻。
医疗卫生体制改革后，医院由过去政府供养，已过度到现在的以医院自给自足为主的模式，医疗成本由此大幅度上涨。但国家对医疗机构的定性是“具有一定福利性”的事业单位，收费定价低，而政府补偿严重不足；因此，以药养医、以检养医成为理所当然。实际上是医院将政府补偿的缺失转嫁到患者身上。政府规定医疗机构“福利性”价格机制与医疗机构所需的一切物资市场运行（购买）之间的矛盾冲突，导致重复收费、过度收费来弥补医院运行成本的价格差额。定性与现实的错位导致了看病贵。
2、由于政府补偿机制的缺失和体制性政策因素的影响，医疗成本上升，造成看病贵是显而易见的。
第一，近几年来，国有医院特别是三甲医院，都进行了大规模地基础设施建设、改造。医院整体环境，以及门诊诊室、注射（点滴）室，住院病房、病床、护理及监护装备等等条件都有明显的改善。这无疑是改善了人民群众的就医环境的需求。那么，改造的经费从何而来呢？如我市两家市立国有医院建造医疗大楼，基建费用分别1.3亿元和1.4亿元，政府补偿分别是1000万元和4000万元，仅占整个费用的7.7％和28.6％。自筹资金的比例高达1.2亿元和1亿元。自筹资金主要是银行贷款，但还本带息自然是医院赢利的收入。赢利来自于患者。
第二，20多年来，医疗技术的发展，检测设备的更新，新的医疗手段和先进检测设备的运用，新的医疗领域不断开辟，医疗科技含量在医浓过程中所占比他日益加大，使治疗、救治水平得到快速提高，一些重大疾病和疑难疾病能够得到医治。对维护身体健康，挽救生命作出了巨大贡献。十年前。，国外一项创新的诊疗技术或一套先进医疗设备传到中国需要十几年，而如今只需要一、两年。
医院一般用于这方面的费用，一年需要1000万元以上。然而，医疗技术和诊疗手段提高的更新换代、改造升级的成本费用，大部分是由医院承担。政府的补偿或投入仅是一点点“意思”。2004年市级医疗机构获得的设备补偿总额为439万元，今年至目前，只有190万元，可谓杯水车薪。如：某医院添置一台直线加速器，价值1600万元，政府作为项目拨付只有10万元；1500万元当然出自于医院的创收收入。创收源于患者。
第三，医院医护人员及职工，是医院运行的主体。经过医疗体制改革后，医院在职人员的工资已经不再由政府支付。政府财政仅提供医院离休退休人员工资，其中有一小部分还要由医院支付。
一个三甲医院平均年支付在职人员基本工资大约在3000 4000万元。这笔维持生计的经费仍然出自于医院的创收、赢利，患者成为医院职工的衣食父母。
第四，医院承担政府职能得到的补偿甚微。救治诸如SARS、车祸、爆炸、食物中毒，以及110和120送院抢救等，公共突发事件发生费用每年约40-50万元，政府补贴是有钱就给一点，大致在50％左右；没钱就拖欠。某三甲医院2000年一2004年受公共政策影响发生的呆帐、坏帐累计已达到5400万元（包括医保欠帐）。
3、医药定价虚高成分造成看病贵，是众矢之的。
首先是药品，“尽管涨了几十倍，但你去查查，肯定没有超过国家的最高限价，也就是说，再贵也是合法的！”“这说明药价不合理首先是因为政府定价太高。政府定价包括了留给药厂的利润，留给流通环节的利润，甚至还要给医院一定的利润空间。从药厂到医院，所有环节的利润都考虑到了，就是忽视了患者的利益。”卫生部高强部长如是说。医疗机构药品价格基本上是按照国家计委定价确定，并经过物价部门核定。问题出在国家计委定价即最高限价本身含有虚高成分。这种定价源于我国一贯推行的“以药养医”的政策观念，即使医、药收支两条线，仍不能从根本上解决药品价高的问题。罗红霉素的出厂价为6元，到市场骤升为24元，卖到病人手里却一路狂涨到76元；其中包含医院按国家规定加价15％一20％。这15 20％是医院药品的纯收入。其次，医用材料也是如此。进口心脏支架在香港市场价为300美元（折合人民币不到3000元），而国内医院一般定价为3万一4万元人民币（进价加一定加价比例后的价格）；德国进口导管，当地市场价格折合约4000元人民币，国内医院买进却要花20000元人民币。医院未得利、病人负担重，暴利落入流通环节中间商腰包。另外，国家多次降低药品价格，老百姓并未得到真正的实惠，原因在于降价不是针对药品的成分、剂量，而是列举的药品商品名称。药商经过改头换面，即能跳出降价目录。降价的药品消失了，取而代之的是同类的所谓“新药”。因此，药价居高不下，政府给了后路。
以药养医是事实，但药品（包括医用器材）的价格虚高，造成看病贵的责任由谁承担呢？就价格而言，是政府对市场对营销监管的问题；就消费而言，信息不对称，医生引导患者，为了创收开大处方，造成看病贵，同样有不可推卸的责任。
虚高定价格我们认为主要由于政府部门招标采购措施不健全，监督力度不够，对药品和医疗器材的价格管理只考虑到了一层又一层的流通环节的赢利，偏偏忽视了患者的利益。但问题在于，医院是药品价格最终的执行者，在直接收取病人口袋里的钱。而这价格中自然包含着层层环节的利润，医院成了所有环节部门的终极替罪羊。
此外，一次性医疗器具（耗材）的广泛使用，提高了医疗的安全度；新药特药以及进口药物、新型医疗材料（尤其是进口材料）的临床运用，使疾病能有效治疗与控制，但都使医疗费用提高了。
3、公共政策的影响造成看病贵不容忽视。
尤其是2002年《医疗事故处理条例》中“举证倒置”政策的出台，医疗事故定义的模糊，导致医生为了保护自己，应对各种可能出现的医疗纠纷，不得不进行部分“防卫性医疗”，其结果势必造成医疗资源的大量浪费或者回避高风险，使危重病人丧失治疗机会。同时也间接造成了看病贵。由于医疗技术的复杂性、医疗过程与生命打交道的高风险性、医疗道德的苛刻性和医疗对象的非选择性，如果医生一味地从病人省钱的角度去考虑，而不是从无价的生命去考虑，稍有不测，就会在法庭上成为被告。例如做一个疝气手术，政府规定的手术费是60元，但真正痊愈出院时费用至少是两三千元（含一次性耗材，药品，麻醉等费用）。其中仅术前的血常规、凝血机制、肝功、肾功、乙肝、心电图、X光等配套检查就要五六百元。比如乙肝，如果不进行检查，患者出院几个月后染上乙肝，可能以手术感染为由起诉医院要求赔偿，这时，医院就需要举证——术前检查患者就已携带乙肝病毒；如果院方不能证明这一点，就会因“发生医疗事故”而赔偿患者。因此，“防卫性医疗”成为医疗常规的样本。
（三）比较分析中国是发展中国家。中国用世界1％左右的卫生总费用，去解决世界22％人口的基本医疗卫生需求，是摊了一张大而薄的薄饼，可见总体卫生经费极其匮乏。我们可以作个比较：1995年到2000年，中国跟泰国的平均年龄是接近的，约71岁。中国人均的医疗卫生费用是33块美金每年，泰国是112块，是中国的三倍多。再看俄罗斯，俄罗斯90年代的平均期望寿命是67岁，低于我们，但是人均的医疗卫生费用是130块美金，是中国的4倍。美国的期望寿命77岁，比中国高6岁，而平均的医疗卫生费用是4080块美金，是中国的123倍。我国的33块美金是13亿人平均数，这当中9亿农民又能享受多少呢？大部分是城市人享受着，据估计一个城里人享用的医疗费用是农村人的10余倍。
而在城市人中还是上层人占了大头。呈现出有钱人享受着医疗保障和很好的医疗服务；没钱人得不到医疗保障，甚至连最基本的医疗服务也享受不到。因此，WHO（世界卫生组织）在2001年公布的《2000年世界卫生报告》，所列的191个成员国名单中，在卫生费用负担公平性方面中国排在倒数第4位；在卫生系统的总体绩效评估上，中国列第144位，与缅甸、塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。
为了配合实现“2000年人人享有初级卫生保健”全球战略目标，我国制定了“人人享有卫生保健”的最低标准，规定卫生事业费占财政支出比例不应低于8％。虽然国家每年卫生事业费的绝对数都有较大幅度增加，但卫生事业费占财政总支出的比例却在逐年下降。
在发达国家，各种医护服务的费用很高，就使得医药费在总的医疗收入中占的比重较小，美国只有8％左右（我市平均是45- 48％，是美国全国平均数的6倍左右）。但是，想提高各种医护服务的费用，在现阶段的中国无法被老百姓所接受。国家提出卫生事业应该是具有一定福利性的社会公益性事业，要求医院不能赚钱，政府又不增加对卫生的财政支出，同时又要求医疗事业不断发展，以满足人民日益增长的健康需求，对医疗机构而言，似乎有点强人所难。政府投入或补偿不到位，使医院获取了“重经济效益、轻社会效益”的理由与空间。为生存和发展，医院采取下经济指标于科室和个人，造成医生行医中过度医疗、过度检查，病人遭殃的恶果。且医疗服务价格体系严重背离市场规律。湖北地区的医疗收费价格标准自1996年出台后十年未曾改变。2005年实施“四降一升”政策，大型设备检查项目、药品、高值耗材和药品利率全面降价，而计划调增的诊疗价格迟迟未落实。在福利性与市场化之间，政府的调控不到位，职能疲软，导致出“三不满意”（政府不满意、群众不满意、医院不满意）的局面是必然的。
二、对策建议（一）健全完善政府补偿机制目前，解决看病贵的权宜之计是加大政府对公立医院的补偿力度。政府不能仅仅满足与绝对数的逐年增加，而应按照国家的承诺，投入卫生事业的经费占财政支出比例不低于8％。在投入的卫生经费中，应严格控制“高级医疗”、“优诊医疗”的支出比例，加大对公共医疗中与群众关系最密切的基本医疗的投入比例。尤其是向区级医院（二级医院）和社区卫生服务中心（一级医院）的建设倾斜，使他们有能力、有条件承担起“低水平、广覆盖”的基本医疗职责。一级、二级医院运行成本低，如有政府财政补偿的扶持，在解决看病难看病贵的问题上，有巨大的潜力。当前应解决一级、二级医院退休职工的供养问题，为网底医疗机构减负。对公立医院，因公共政策的调整所带来的公共产品（如水、电、气等）价格上涨，给予补偿，避免因此加重患者负担。（在汽油价格上涨时，政府不是对“的士”给了油价补偿吗？）此外，对于国有公立医院改善环境，技术改造，提升水平，更新设备，等等基建、技改、发展项目逐步做到统筹规划，有序安排，政府投入为主。
（二）完善医疗保险制度医保制度应该着眼于基本医疗，着眼于社区卫生中心的功能发挥，为多级医疗和双向转诊体系的建立健全，发挥调节作用。当前，医保用药规定，限制社区服务中心只能用甲类药品是欠妥当的，应积极争取调整，做到施惠于民、方便于民。同时，建议将农村新型合作医疗操作方式移植于城市。采取略高于农村基数，由市财政、区财政和个人各出一点（20-30元／年）的方法，将城市绝大多数居民纳入基本医疗保障体系。其运作方式参照农村新型合作医疗的规则、条款，结合城市居民的特点进行调整、运行。由此真正实现医保“低水平、广覆盖”的目标，通过医疗保障制度减轻人民群众就医的经济负担。
（三）加强政府对药品、医用材料流通领域的监管和宏观调控机制进一步规范药品及医用材料（包括器材、设备等）的招标行为。政府招标对象主要是厂家（出厂价）和一级批发商（原始批发价），严格控制中间环节进入招标领域。降低组织招标和招标程序的成本，使招标环节对药品价格不至于产生过多的影响。药品进（医）院价格低，是遏制看病贵的重要途径，应严格把关。
（四）加强医德医风建设，严格行医规范医生是引导患者“消费”的主体，医德医风是医护人员行医的自尊、自重、自觉、自律的体现。更重要的是要制定的诊治疗行为的管理制度，科学、严谨地对仪器检查行为、用药处方行为作出严格规定，以制度保证行医规范。并由卫生行政主管部门组建专家评议机构（非医疗事故鉴定机构），对行医规范进行督察质询，加强对医院的监管；对群众的投诉进行核查、解释，提出处置意见。
（五）建立公共医疗体系选择3——5家公立医院作为体制改革试点。改革的重点就是革除医院创收所带来的弊端，降低医疗成本，使医务工作者集中精力于医疗卫生事业。要实现这个目标，就应做到：第一、非营利性公立医院由政府财政全额投入，医院的运行成本由政府支付。要点是：保障非营利性公立医院职工工资收入。
医院的业务收入不与医院职工的收入挂钩。医院职工的基本工资、绩效工资、奖金及福利等之合的收入平均水平与公务员收入（含奖金、福利）的平均水平基本持平；并在此基础上按等级附加10——20％的医疗风险金。非营利性公立医院职工参照享受公务员的退休待遇。非营利性公立医院的基本建设、大型医疗设备等固定资产的投入和建设，纳入政府宏观控制审批后由财政列入项目预算并投入；医用耗材、药品、敷料等进入政府采购序列。非营利性公立医院的发展，单列纳入市国民经济和社会发展的规划，归口于分级财政的预算、决算体系。
第二、非营利性公立医院的收入严格实行收支两条线。非营利性公立医院的收入、支出纳入市财政预算、决算序列。并纳入市国民经济收入统计体系。非营利性公立医院业务收入全额上缴财政；支出须经审批。非营利性公立医院举办的营利性附属单位，必须与主体脱钩，独立经营，自负盈亏。并按国家政策享受开办期的减免税优惠，嗣后应照章纳税。
第三、由非营利性公立医院为主体，三级、二级、一级医院和社区卫生服务中心及其服务站，呈金字塔形构成公共医疗体系。以满足人民群众基本医疗为基础，实现对人民群众的基本医疗保障。
同时，在此基础上，塔尖（三级医院）以解决疑难重症为主，塔身（二级医院）以解决较重病情、手术病情为主，塔底（一级医院和社区卫生站）以解决多发病、常见病为主。制定地方法规保证双向转诊制度的实行。在公共医疗体系内，通过有关机构的认定，确定医院检测资质等级，其检测结果在公共医疗体系内的同级和下级医院可以通用。
